（別紙４）

共同体構成員届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和７年　　月　　日

　ふくしまGIGAスクール推進協議会長　様

　　　　　　　　　共同体名称
　　　　　　　　　
　　　　　　　　　構成員（代表者）住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名

　　　　　　　　　構成員　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名

　　　　　　　　　構成員　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名

　　　　　　　　　構成員　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名