介護保険事業者申請関係書式ライブラリ

印刷用ページを表示する　掲載日：2024年12月2日更新

介護保険事業者の指定申請や変更届等に必要な様式を掲載していますので、必要に応じてダウンロード等して御利用ください。

各手続をクリックするとそれぞれの手続の様式にジャンプします。

事業者指定関係
介護報酬関係
介護職員処遇改善加算関係
業務管理体制関係
社会福祉法人利用者負担軽減関係
社会保険及び労働保険への加入にかかる確認表（平成30年7月1日以降事業開始の場合、要添付）

介護保険事業者指定関係手続様式（令和６年1０月改正）

【注意事項】

　　介護保険法施行規則の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式（令和５年12月19日厚生労働省告示331号）において、介護保険法施行規則の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式が定められたことから、県要綱において定めていた介護サービス事業者等が知事に対して行う指定の申請や変更の届出等の手続きに用いる様式を変更しました。（施行期日令和６年4月１日/経過措置期限令和６年９月３０日）

　つきましては、令和６年１０月１日以降はこちらの様式をご使用願います。

　・介護保険法施行規則の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式（令和５年12月19日厚生労働省告示331号） [PDFファイル／138KB]

　・指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準等の一部を改正する告示（令和6年3月15日86号） [PDFファイル／15.24MB]

　・福島県介護事業者指定等要綱（令和6年10月1日改正） [Wordファイル／37KB]

介護保険事業者指定関係手続様式（令和６年１０月１日更新）
	様式名	ダウンロード
1	様式第一号（一）　　指定(許可)申請書	様式第一号（一） [Excelファイル／42KB]
2	様式第一号（二）　　指定（許可）更新申請書	様式第一号（二） [Excelファイル／28KB]
3	様式第一号（三）　　指定特定施設入居者生活介護の利用定員増加の申請書	様式第一号（三） [Excelファイル／26KB]
４	様式第一号（四）　　指定を不要とする旨の届出書	様式第一号（四） [Excelファイル／20KB]
５	様式第一号（五）　　変更届出書 ※添付書類については変更届出等書類一覧 [Excelファイル／31KB]を御確認ください。	様式第一号（五） [Excelファイル／23KB]
６	様式第一号（六）　　再開届出書	様式第一号（六） [Excelファイル／35KB]
７	様式第一号（七）　　廃止・休止届出書	様式第一号（七） [Excelファイル／22KB]
８	様式第一号（八）　　指定辞退届出書	様式第一号（八） [Excelファイル／21KB]
９	様式第一号（九）　　介護老人保健施設・介護医療院　開設許可事項変更申請書	様式第一号（九） [Excelファイル／21KB]
10	様式第一号（十）　　介護老人保健施設・介護医療院　管理者承認申請書	様式第一号（十） [Excelファイル／21KB]
11	様式第一号（十一）　介護老人保健施設・介護医療院　広告事項許可申請書	様式第一号（十一） [Excelファイル／19KB]
12	付表第一号（一）　　訪問介護事業所の指定に係る記載事項	付表第一号（一） [Excelファイル／23KB] （参考）付表第一号（一） [Excelファイル／15KB]
13	付表第一号（二）　　訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項	付表第一号（二） [Excelファイル／17KB] （参考）付表第一号（二） [Excelファイル／13KB]
14	付表第一号（三）　　訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項	付表第一号（三） [Excelファイル／23KB] （参考）付表第一号（三） [Excelファイル／13KB]
15	付表第一号（四）　　訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項	付表第一号（四） [Excelファイル／22KB] （参考）付表第一号（四） [Excelファイル／13KB]
16	付表第一号（五）　　居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項	付表第一号（五） [Excelファイル／23KB]
17	付表第一号（六）　　通所介護事業所の指定に係る記載事項	付表第一号（六） [Excelファイル／35KB] （参考）付表第一号（六） [Excelファイル／23KB]
18	付表第一号（七）　　通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項	付表第一号（七） [Excelファイル／24KB] （参考）付表第一号（七） [Excelファイル／20KB]
19	付表第一号（八）　　短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型）	付表第一号（八） [Excelファイル／30KB] （参考）付表第一号（八） [Excelファイル／11KB]
20	付表第一号（九）　　短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型）	付表第一号（九） [Excelファイル／34KB] （参考）付表第一号（九） [Excelファイル／12KB]
21	付表第一号（十）　　短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型）	付表第一号（十） [Excelファイル／35KB] （参考）付表第一号（十） [Excelファイル／12KB]
22	付表第一号（十一）　短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定等に係る記載事項	付表第一号（十一） [Excelファイル／29KB] （参考）付表第一号（十一） [Excelファイル／24KB]
23	付表第一号（十二）　特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項	付表第一号（十二） [Excelファイル／23KB] （参考）付表第一号（十二） [Excelファイル／12KB]
24	付表第一号（十三）　福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定等に係る記載事項	付表第一号（十三） [Excelファイル／17KB]
25	付表第一号（十四）　特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定等に係る記載事項	付表第一号（十四） [Excelファイル／16KB]
26	付表第一号（十五）　介護老人福祉施設の指定等に係る記載事項	付表第一号（十五） [Excelファイル／33KB] （参考）付表第一号（十五） [Excelファイル／12KB]
27	付表第一号（十六）　介護老人保健施設の許可等に係る記載事項	付表第一号（十六） [Excelファイル／37KB] （参考）付表第一号（十六） [Excelファイル／16KB]
28	付表第一号（十七）　介護医療院の許可に係る記載事項	付表第一号（十七） [Excelファイル／39KB] （参考）付表第一号（十七） [Excelファイル／31KB]
29	(標準様式1-1)勤務表　訪問介護	標準様式1-1 [Excelファイル／106KB]
30	(標準様式1-2)勤務表　訪問入浴介護	標準様式1-2 [Excelファイル／84KB]
31	(標準様式1-3)勤務表　訪問看護	標準様式1-3 [Excelファイル／102KB]
32	(標準様式1-4)勤務表　通所介護	標準様式1-4 [Excelファイル／305KB]
33	(標準様式1-5)勤務表　通所リハビリテーション	標準様式1-5 [Excelファイル／301KB]
34	(標準様式1-6)勤務表　特定施設入居者生活介護	標準様式1-6 [Excelファイル／196KB]
35	(標準様式1-7)勤務表　福祉用具貸与・特定福祉用具販売	標準様式1-7 [Excelファイル／102KB]
36	(標準様式1-8)勤務表　介護老人福祉施設・短期入所生活介護	標準様式1-8 [Excelファイル／319KB]
37	(標準様式1-9)勤務表　介護老人保健施設・短期入所療養介護	標準様式1-9 [Excelファイル／319KB]
38	(標準様式1-10)勤務表　介護医療院	標準様式1-10 [Excelファイル／325KB]
39	(標準様式1-11)勤務表　汎用	標準様式1-11 [Excelファイル／135KB]
40	(標準様式第２号)受託居宅サービズ事業所等	標準様式2 [Excelファイル／13KB]
41	(標準様式第３号)平面図	標準様式3 [Excelファイル／12KB]
42	(標準様式第４号)設備・備品等一覧表	標準様式4 [Excelファイル／14KB]
43	(標準様式第５号)利用者からの苦情を処理するため講ずる措置の概要	標準様式5 [Excelファイル／11KB]
44	(標準様式第6号)誓約書	標準様式6 [Excelファイル／28KB]
45	(標準様式第7号)当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧	標準様式7 [Excelファイル／11KB]
46	（参考）添付書類一覧（指定申請時）（施設・居宅）	1-3-1 [Excelファイル／17KB] ※福島県独自で追加する添付書類があります。詳しくは指定許可申請の手引き（R6.12～）P6 [PDFファイル／2.52MB]をご覧下さい。
47	（参考）変更届への標準添付書類一覧（施設・居宅）	1-3-2 [Excelファイル／44KB]
48	（参考）「従業者の勤務の態勢及び勤務形態形態一覧表」の必要項目一覧	1-3-3 [Excelファイル／16KB]
49	（サービス提供責任者・生活相談員・機能訓練指導員）経歴書	（サービス提供責任者・生活相談員・機能訓練指導員）経歴書 [Excelファイル／27KB]
50	共生型（介護予防）サービスの指定を不要とする旨の申出書	共生型（介護予防）サービスの指定を不要とする旨の申出書 [Wordファイル／34KB]
51	指定通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出書	宿泊サービス [Excelファイル／25KB]

介護医療院の開設許可申請について

・介護医療院を開設するにあたっては、福島県に開設許可申請書を提出いただく前に、開設予定市町村との事前協議を経て、改めて福島県に事前協議書を提出いただくことになります。

　詳細は、「介護医療院の開設許可に係る事務手続き」をご確認ください。

	様式名
1	介護医療院の開設許可に係る事務手続き	[Wordファイル／18KB]
2	事前協議フロー及び提出書類	[Excelファイル／126KB]

協力医療機関に関する届出書

　令和6年度制度改正により、年に1回以上、協力医療機関等を指定を行った都道府県知事等に届け出ることが義務付けられました。詳細は「協力医療機関に関する届出書について」のページをご覧ください。

協力医療機関に関する届出書
1	（別紙1）協力医療機関に関する届出書【該当する介護保険サービス（県所管）】（介護予防）特定施設入居者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院	別紙1 [Excelファイル／49KB]

介護報酬届出関係様式

【注意事項】
　・「介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における注意点について」等の一部改正について [PDFファイル／7.12MB]
　　※令和6年3月15日通知
　・介護給付費算定に係る体制等に関する届出の添付書類について [Excelファイル／83KB]
　　※令和6年10月版（福島県高齢福祉課作成）
　・審査を行ううえで必要と判断した場合追加で書類を求めることもございますのであらかじめ御了承ください。
　・同一加算であっても、算定区分や算定要件に変更がある場合は改めて届出が必要ですので御注意ください。

介護報酬届出関係様式（令和6年3月21日更新）
	様式名	ダウンロード
1	（別紙1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1－2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表（介護予防サービス）【令和6年6月以降】（別紙1－1－2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1－2－2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表（介護予防サービス）	別紙1－1 [Excelファイル／175KB] 別紙1－2 [Excelファイル／131KB] 【令和6年6月以降】別紙1－1－2 [Excelファイル／202KB] 別紙1－2－2 [Excelファイル／110KB]
2	（別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書〈指定事業者用〉	別紙2 [Excelファイル／28KB]
3	（別紙5）指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について	別紙5 [Excelファイル／20KB]
4	（別紙6）平面図	別紙6 [Excelファイル／18KB]
5	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙7－2）有資格者等の割合の参考計算書（別紙7－3）テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書	別紙7 [Excelファイル／21KB] 別紙7－2 [Excelファイル／29KB] 別紙7－3 [Excelファイル／20KB]
6	（別紙8）定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所）	別紙8 [Excelファイル／18KB]
7	（別紙9）特定事業所加算（1）～（4）に係る届出書（訪問介護事業所）（別紙9－2）特定事業所加算（5）に係る届出書（訪問介護事業所）（別紙9－3）重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書（特定事業所加算（1）・（3））	別紙9 [Excelファイル／26KB] 別紙9－2 [Excelファイル／20KB] 別紙9－3 [Excelファイル／23KB]
8	（別紙10）訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書	別紙10 [Excelファイル／25KB]
9	（別紙11）口腔連携強化加算に関する届出書	別紙11 [Excelファイル／21KB]
10	（別紙12）認知症専門ケア加算に係る届出書　　　　　　※訪問系（別紙12－2）認知症専門ケア加算に係る届出書　　　　　　　　※入所系	別紙12 [Excelファイル／24KB]※R6.4.25差し替え別紙12－2 [Excelファイル／23KB]
11	（別紙13）看取り連携体制加算に係る届出書	別紙13 [Excelファイル／20KB]
12	（別紙14）サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）（別紙14－2）サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーション、療養通所介護）（別紙14－3）サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所介護、（介護予防）通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護）（別紙14－4）サービス提供体制強化加算に関する届出書（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院（別紙14－6）サービス提供体制強化加算に関する届出書（介護予防）特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護	別紙14 [Excelファイル／25KB] 別紙14－2 [Excelファイル／23KB] 別紙14－3 [Excelファイル／21KB] 別紙14－4 [Excelファイル／23KB] 別紙14－6 [Excelファイル／23KB]
13	（別紙15）訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書	別紙15 [Excelファイル／18KB]
14	（別紙16）緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書	別紙16 [Excelファイル／25KB]
15	（別紙17）専門管理加算に係る届出書	別紙17 [Excelファイル／18KB]
16	（別紙18）遠隔死亡診断補助加算に係る届出書	別紙18 [Excelファイル／17KB]
17	（別紙19）看護体制強化加算に係る届出書（(介護予防)訪問看護事業所）	別紙19 [Excelファイル／21KB]
18	（別紙20）訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書	別紙20 [Excelファイル／20KB]
19	（別紙21）生活相談員配置等加算に係る届出書	別紙21 [Excelファイル／19KB]
20	（別紙22）中重度者ケア体制加算に係る届出書（別紙22－2）利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）	別紙22 [Excelファイル／19KB] 別紙22－2 [Excelファイル／21KB]
21	（別紙23）認知症加算に係る届出書（別紙23－2）利用者の割合に関する計算書（認知症加算）	別紙23 [Excelファイル／20KB] 別紙23－2 [Excelファイル／21KB]
22	（別紙24）通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書	別紙24 [Excelファイル／20KB]
23	（別紙25）看護体制加算に係る届出書（短期入所生活介護事業所）（別紙25－2）看護体制加算に係る届出書（介護老人福祉施設）	別紙25 [Excelファイル／22KB] 別紙25－2 [Excelファイル／18KB]
24	（別紙26）医療連携強化加算に係る届出書（短期入所生活介護事業所）	別紙26 [Excelファイル／18KB]
25	（別紙27）テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書	別紙27 [Excelファイル／22KB]
26	（別紙28）生産性向上推進体制加算に係る届出書	別紙28 [Excelファイル／24KB]
27	（別紙29）介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書（別紙29－2）介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書（別紙29－3）介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（2）に係る届出書（別紙29－4）病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出書	別紙29 [Excelファイル／35KB ※R6.3.29差し替え別紙29－2 [Excelファイル／35KB] 別紙29－3 [Excelファイル／22KB] 別紙29－4 [Excelファイル／25KB]
28	（別紙30）介護医療院（1型）の基本施設サービス費に係る届出書（別紙30－2）介護医療院（2型）の基本施設サービス費に係る届出書	別紙30 [Excelファイル／24KB] 別紙30－2 [Excelファイル／22KB]
29	（別紙31）介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出書	別紙31 [Excelファイル／26KB]
30	（別紙32）入居継続支援加算に係る届出書（別紙32－2）テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書	別紙32 [Excelファイル／23KB] 別紙32－2 [Excelファイル／27KB]
31	（別紙33）夜間看護体制加算に係る届出書	別紙33 [Excelファイル／19KB]
32	（別紙34）看取り介護体制に係る届出書（介護老人福祉施設）（別紙34－2）看取り介護体制に係る届出書（特定施設入居者生活介護）	別紙34 [Excelファイル／19KB] 別紙34－2 [Excelファイル／19KB]
33	（別紙35）高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書	別紙35 [Excelファイル／24KB]
34	（別紙37）日常生活継続支援加算に関する届出書（介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設）（別紙37－2）テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書	別紙37 [Excelファイル／20KB] 別紙37－2 [Excelファイル／24KB]
35	（別紙38）栄養マネジメント体制に関する届出書	別紙38 [Excelファイル／20KB]
36	（別紙39）配置医師緊急時対応加算に係る届出書	別紙39 [Excelファイル／19KB]
37	（別紙40）認知症チームケア推進加算に係る届出書	別紙40 [Excelファイル／22KB]
38	（別紙41）褥瘡マネジメント加算に関する届出書	別紙41 [Excelファイル／19KB]
39	中山間地域一覧　（特別地域加算・中山間地域関係）　※令和６年４月１日更新	一覧 [Excelファイル／36KB]
40	(参考計算様式1)規模別報酬計算書(通所介護) (平成31年3月)	参考計算様式1、2
41	(参考計算様式2)規模別報酬計算書(通所リハビリテーション) (平成31年3月)	参考計算様式1、2
42	(参考計算様式3)中山間地域等における小規模事業所加算に係る確認表 (平成30年4月)	参考計算様式3
43	(参考計算様式5)短期利用特定施設入居者生活介護費に関する確認表 (平成30年4月)	参考計算様式5
44	(参考計算様式6)夜勤職員配置加算に係る確認表 (平成25年2月)	参考計算様式6
45	(参考計算様式7)サービス提供体制強化加算に関する資料 (令和6年10月)	参考計算様式７
46	感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価　届出様式（参考）利用延人員数計算シート（通所介護・地域密着型通所介護・（介護予防）認知症対応型通所介護）（参考）利用延人員数計算シート（通所リハビリテーション）	届出様式・計算シート

介護職員等処遇改善加算関係

　　介護職員等処遇改善加算に関する様式は、介護職員等処遇改善加算関係をご参照ください。

　　※当該加算の新規取得又は区分変更の場合は、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」及び「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」を必ず提出して下さい。

業務管理体制関係様式（令和６年３月２９日掲載）

業務管理体制関係様式
	様式名	ダウンロード
1	業務管理体制整備(区分変更)届出書	業務管理体制整備（区分変更）届出書 [Wordファイル／33KB]
2	業務管理体制変更届	業務管理体制変更届 [Wordファイル／26KB]
3	(参考様式) 業務管理体制整備に係る事業所等一覧	参考様式 [Excelファイル／12KB]

社会福祉法人等による利用者負担軽減関係様式

社会福祉法人等による利用者負担軽減関係様式
	様式名	ダウンロード
1	社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書	申出書 [Excelファイル／35KB]

※社会福祉法人等による利用者負担軽減事業の実施要綱 [PDFファイル／202KB]

社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認表

厚生労働省通知「各業における新規許可申請時における社会保険及び労働保険の適用状況の確認について」 [PDFファイル／1.3MB]により平成30年7月1日以降に事業を開始する場合は、次の様式の項目に回答し、添付してください

社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認表
	様式名	ダウンロード
1	社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認表（別紙1）	[Wordファイル／28KB]

※上記に関するリーフレット「社会保険（厚生年金・健康保険）への加入手続きはお済みですか？ [その他のファイル／288KB]

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